Cuatro Fallas en la Lógica Del Modelo de Salud de Aracataca

A finales de octubre de este año, llegué a Bogotá para participar en el Séptimo Simposio Global sobre Investigación de Sistemas de Salud. Asistieron expertos de países de todo el mundo con el fin de platicar sobre los procesos y las experiencias para mejorar el desempeño de un sistema de salud. Desafortunadamente, no hubo una sesión plenaria sobre las experiencias del sistema de salud de Colombia y tampoco encontré participación del Ministerio de Salud de Colombia. Una oportunidad perdida para todos.

Durante la semana del simposio, el presidente de Colombia anunció el nuevo modelo que servirá de base para reformar el sistema de salud nacional. El documento tiene el título “Modelo de Salud Preventivo y Predictivo para una Colombia Potencia Mundial de la Vida.” Aunque todavía no está oficialmente publicado en el sitio web del Ministerio de Salud y Protección Social, está circulando en el sector de salud y hay muchos comentarios en la prensa. Igualmente,  hay un video en YouTube de una hora y media del evento y el anuncio del modelo en Aracataca, dando visibilidad a esta propuesta del nuevo gobierno y estableciendo que el documento tiene el objetivo de ser “un insumo para la construcción participativa del modelo.” 

Leí el documento de Aracataca, que llamaré “El Borrador”, e identifiqué cuatro fallas fundamentales en la lógica de la propuesta presentada por el gobierno actual. Estas son fallas relacionadas con principios básicos de cómo se debe hacer una reforma sanitaria; principios aceptados en todo el mundo como “best practices.” Escribo esta nota basada en las experiencias y el libro (Getting Health Reform Right) de nuestro grupo en la Universidad de Harvard durante las últimas cuatro décadas en reformas de salud en muchas partes del mundo y con el motivo de ayudar a Colombia a fortalecer el proceso de reforma que ya está iniciando. Hacerlo mejor es posible. Pero se necesita afrontar cuatro fallas fundamentales en la lógica del primer paso de la reforma propuesta.

Falla Número Uno: Definición de los Problemas

En el método que en la Universidad de Harvard hemos construido sobre cómo hacer una reforma, se necesita empezar con una definición e identificación de los problemas en el desempeño del sistema de salud.

El Borrador incluye un listado de siete problemas, seis de ellos son problemas de mortalidad y el restante un problema de bajo peso al nacer. Estos son todos “resultados en salud”. Sin embargo, existen otros tipos de problemas de desempeño de un sistema de salud, no considerados en El Borrador, como la satisfacción de la población respecto a cómo funciona el sistema y problemas en la protección contra gastos catastróficos y contra el empobrecimiento de los hogares cuando ocurra una crisis de salud. El Borrador no considera ninguno de estos dos tipos de problemas.

El Borrador incluye muchos datos relacionados con los problemas, pero no menciona de dónde vienen los datos; no hay referencias para verificar la veracidad o la confiabilidad de los mismos. Adicionalmente, para decir que un problema es importante, se necesita una justificación, y esta justificación normalmente viene de una comparación con países similares, cuyo sistema socio-económico es más o menos similar al sistema de Colombia. Pero El Borrador usa una comparación frecuente con el promedio de una medida de la OCDE, cuando sería más apropiado hacer una comparación consistente con países de América Latina, como Mexico, Chile, o Costa Rica (también miembros de la OCDE). Igualmente, sería apropiado incluir tablas con los datos de algunos países para todos los problemas enunciados, e incluir las experiencias de países (como Brasil) que han usado una estrategia de equipos sanitarios para las familias en sus hogares. Esto permitiría objetivar los problemas y poner un punto de comparación que permita establecer un estándar.  

Otro problema es la identificación de prioridades. En el listado de problemas de salud de Colombia, por ejemplo, ¿cuáles son los más importantes, y por qué? ¿Cómo se sabe cuáles son las prioridades, y quién y cómo ha decidido las prioridades? Este proceso requiere una consideración de principios éticos explícitos, pero no hay discusión de prioridades o principios éticos en los siete problemas de salud identificados en El Borrador.

Falla Número Dos: Diagnóstico de los Problemas

Un principio importante de una reforma sanitaria es el de hacer un diagnóstico, después de identificar los problemas más importantes en el desempeño del sistema de salud. El diagnóstico incluye un análisis de las raíces (las causas básicas) de cada problema de salud. ¿Por qué se presenta este problema como un resultado del funcionamiento del sistema de salud? ¿Cuáles son las causas que contribuyen a la ocurrencia del problema elegido? Hay muchos modos y métodos para analizar las causas y los factores determinantes de un problema (como: preguntar “por qué” cinco veces), pero se necesita un diagnóstico y un análisis explícito, que otra persona pueda explorar y confirmar. 

Después del listado de siete problemas de salud, El Borrador menciona problemas adicionales del funcionamiento del sistema: (1) desigualdad en la oferta de servicios; (2) la crisis de los hospitales públicos y privados; (3) insuficiencia e inequidad en la distribución del personal de salud, así como inadecuadas condiciones laborales; (4) ineficiencias, (5) riesgos de corrupción, e insostenibilidad del sistema; (6) problemas de acceso; (7) carencia de un sistema único de información. Estos siete son diferentes tipos de problemas. Algunos son problemas de “inputs” en el sistema, otros son problemas en la distribución de recursos, y otros son problemas relacionados con eficiencia y con acceso. Sin embargo, no hay una lógica en este segundo listado de problemas, y no hay una explicación o es insuficiente en cuanto a de dónde vienen o en qué problemas de desempeño pueden resultar. Cada uno necesita un análisis explícito sobre las causas. Cada uno es un problema complejo, y cada uno necesita unas intervenciones complejas para mejorar la situación.

Esta etapa fundamental de hacer un Diagnóstico no existe en El Borrador. Sin un diagnóstico, no se puede saber las causas de los problemas identificados. Existe la posibilidad que el equipo del gobierno hiciera los diagnósticos requeridos y haya omitido mencionar esta etapa esencial en El Borrador. Pero no hay modo, al menos para mí, de evaluar o de entender esto. 

Falla Número Tres: Selección de las Intervenciones

Para mejorar el desempeño de un sistema de salud es fundamental seleccionar las intervenciones apropiadas para solucionar las causas básicas de los problemas identificados. El Borrador tiene una solución principal para resolver gran parte de los problemas identificados en el desempeño del sistema de salud—los Equipos Médicos Interdisciplinarios Territoriales (EMITs)—sin una explicación sobre cómo estos EMITs van a solucionar los siete problemas de salud en el listado y los siete problemas del funcionamiento del sistema. Es un ejemplo clásico de una solución seleccionada sin una conexión explícita y lógica con los problemas identificados, o un ejemplo del proceso equívoco de empezar por generar un producto y luego buscar un problema al cual se pueda dar solución con el producto. Esta es una falla inexcusable en El Borrador.

Los EMITs probablemente tienen la posibilidad de contribuir a mejorar la salud de los colombianos, pero no es claro como los EMITs van a mejorar los siete problemas de salud en el listado y los siete problemas adicionales del funcionamiento del sistema; se necesita una explicación explícita para cada uno de los 14 problemas de El Borrador. De igual manera, tampoco es claro cómo van a relacionarse los EMITs con el resto del sistema de salud.  

El Borrador describe un “Modelo de Atención en Salud Promocional, Preventivo y Predictivo.” Esta es la frase clave de la intervención, pero nunca se presenta una definición de qué se entiende por “predictivo”, ni es claro cómo se puede usar el modelo para hacer una predicción. Normalmente, un modelo predictivo incluye una hipótesis explícita para probar o examinar, e incluye variables claras de dos tipos: variables independientes (por ejemplo, las intervenciones) y variables dependientes (por ejemplo, un problema para mejorar). El Borrador no incluye ni hipótesis explícita ni variables claras. Esta falla sugiere que el modelo no es predictivo. O que solo es predictivo en el sentido de crear una transformación caótica.

Falla Número Cuatro: Sistema de Evaluación

Otro principio importante en la implementación de una reforma sanitaria es el de planear una evaluación de los efectos de las intervenciones. El Borrador no explica bien el monitoreo o la evaluación de las intervenciones, ni habla claramente sobre quién va a hacerla, o cómo o cuándo lo hará. 

En algunas partes, El Borrador menciona la evaluación de tecnologías y la evaluación de gerentes de hospitales, pero no incluye un plan de evaluación de las acciones en la propuesta, y cómo el gobierno puede contar con un sistema de evaluación de los cambios en la implementación para asegurar efectos positivos, tangibles y sostenibles.

Un modelo predictivo (en sentido estricto) debe ser un modelo que pueda ser evaluado, preferiblemente por personas externas al equipo de la reforma y al ministerio involucrado. El Borrador necesita una discusión de evaluación y otros dos conceptos básicos para una evaluación robusta: la transparencia en los procesos y los resultados, así como la rendición de cuentas cuando haya brechas entre los efectos esperados y los resultados observados. 

En conclusión, espero que estos principios en la lógica de una reforma de un sistema de salud, y mis comentarios sobre las cuatro fallas fundamentales en El Borrador (Modelo de Salud Preventivo y Predictivo) base de la reforma propuesta en Aracataca, puedan ser útiles para fortalecer los esfuerzos de mejorar el sistema de salud en Colombia y evitar que El Borrador de Aracataca se transforme solo en realismo mágico preventivo y en un modelo predictivo de fracaso.  

On November 3, 2022, Colombia’s President Gustavo Petro and Minister of Health Carolina Corcho announced a new model of health delivery for the nation, based on the idea of creating multidisciplinary teams of health providers. They made the announcement in the town of Aracataca, birthplace of Gabriel García Márquez, Colombia’s Nobel Prize-winning author known for his fiction of magic realism. The announcement occurred during the meetings of the Seventh Global Symposium on Health Systems Research in Bogota (although Colombia’s Ministry of Health decided not to officially participate in the Symposium).  The government’s Draft (“Modelo de Salud Preventivo y Predictivo para una Colombia Potencia Mundial de la Vida”) is intended to serve as the basis for the further developing of said model. 

This blog uses the health system assessment method presented in the book Getting Health Reform Right to examine four fundamental flaws in the logic of the government’s Draft: first, flaws in the definition and justification of the health system problems identified in the Draft; second, the lack of diagnosis of the causes for the problems listed in the Draft; third, flaws in how the Draft selects and explains the intervention proposed to address and solve the problems listed; and finally, flaws in the monitoring and evaluation methods to assess the effects of the proposed intervention. 

Addressing these four fundamental flaws in the logic of the Draft reform proposal would help the government of Colombia strengthen its efforts at improving the nation’s health system and avoid the potential pitfall that the Draft of Aracataca only creates a prevention of magical realism and a model predictive of failure.